[cmsms_row data_padding_bottom=”50″ data_padding_top=”0″ data_overlay_opacity=”50″ data_color_overlay=”#000000″ data_bg_parallax_ratio=”0.5″ data_bg_size=”cover” data_bg_attachment=”scroll” data_bg_repeat=”no-repeat” data_bg_position=”top center” data_bg_color=”#ffffff” data_color=”default” data_padding_right=”3″ data_padding_left=”3″ data_width=”boxed”][cmsms_column data_width=”1/1″][cmsms_text animation_delay=”0″]

    Uw naam *

    Adres *

    Postcode *

    Plaats *

    Telefoon

    E-mail *

    Donatie *

    Bedrag *

    Machtigingsformulier
    Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan
    Kirstens Kopgroep om donatiebedragen af te schrijven van:

    IBAN-rekeningnummer of Bankrekening *

    Naam rekeninghouder *

    Adres rekeninghouder *

    Plaats rekeninghouder *

    Ik ga akkoord met de automatische incasso van het donatiebedrag via de bank en verklaar dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld.

    [/cmsms_text][/cmsms_column][/cmsms_row]

    Geef een reactie

    Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *